ГЭРБ. Клинически пищевод Баррета проявляется общими симптомами рефлюкс-эзофагита и его осложнениями. Диагноз пищевода Барретта должен подтверждаться гистологически (обнаружение в биоптатах цилиндрического, а не многослойного плоского эпителия).

4. У 2 % больных ГЭРБ может развиваться умеренно выраженное кровотечение с периодическими рецидивами, может продолжаться несколько дней и привести к тяжелой анемии. Значительные кровотечения с появлением кровавой рвоты или мелены встречаются нечасто. Венозное кровотечение может возникнуть в том случае, если эрозии развились на фоне варикозного расширения вен пищевода у гепатологических больных.

5. Перфорация пищевода при ГЭРБ наблюдается редко.

Диагностика

Для постановки диагноза используются различные тесты и методы диагностики.

1. Терапевтический тест с одним из ингибиторов протонного насоса (ИПН) выполняется в течение 7–14 дней с назначением препарата в стандартной дозировке (омепразол по 20 мг 2 раза в день). Если за этот период прошли изжога, боль за грудиной и/или в эпигастральной области, то диагноз ГЭРБ считается подтвержденным. Терапевтический тест с ИПН можно использовать для уточнения состояния больных при бронхолегочных и сердечно-сосудистых заболеваниях, сопровождающихся болями за грудиной. Исчезновение или ослабление данного симптома на фоне приема ИПН может исключить заболевание сердца и/или выявить сопутствующую ГЭРБ. В ряде случаев терапевтический тест с ИПН позволяет выявить эндоскопически «негативную» ГЭРБ, которая нередко имеет место у больных с внепищеводной симптоматикой этого заболевания.

2. Более надежным методом выявления гастроэзофагеального заброса является 24-часовая рН-метрия пищевода, позволяющая оценить частоту, продолжительность и выраженность рефлюкса. Таким образом, 24-часовая рН-метрия является «золотым стандартом» диагностики гастроэзофагеальных рефлюксов.

3. Манометрическое исследование. Среди больных ГЭРБ в 43 % случаев давление НПС находится в нормальных пределах, в 35 % случаев — оно понижено, а в 22 % случаев — повышено. При изучении двигательной функции грудного отдела (тела) пищевода в 45 % случаев она оказывается нормальной, в 27 % случаев выявляется гипомоторная, а в 28 % случаев — гипермоторная дискинезия. При проведении корреляционного анализа между данными эндоскопического исследования (стадиями эзофагита) и показателями манометрии выявляется положительная корреляция между сниженным давлением НПС и эндоскопическими данными (стадиями эзофагита).

4. Основным методом диагностики ГЭРБ является эндоскопический. С помощью эндоскопии можно получить подтверждение наличия рефлюкс-эзофагита и оценить степень его тяжести.

В соответствии с эндоскопической классификацией ГЭРБ, принятой в 2004 г., различают 4 стадии эзофагита:

• I стадия — без патологических изменений слизистой оболочки пищевода (при наличии симптомов ГЭРБ), т. е. эндоскопически «негативная» ГЭРБ;

• II стадия-эзофагит (при наличии диффузных изменений слизистой оболочки пищевода);

• III стадия- эрозивный эзофагит;

• IV стадия — пептическая язва пищевода (эрозивно-язвенный эзофагит).

Согласно этой классификации, кровотечение, пептическая стриктура пищевода, пищевод Барретта и аденокарцинома рассматриваются в качестве осложнений ГЭРБ.

Помимо этого может отмечаться:

• пролапс слизистой желудка в пищевод, особенно при рвотных движениях,

• истинное укорочение пищевода с расположением пищеводно-желудочного перехода существенно выше диафрагмы,

• заброс желудочного или дуоденального содержимого в пищевод.

5. Проведение рентгенографического исследования пищевода наиболее целесообразно, с точки зрения диагностики осложнений ГЭРБ (пептическая стриктура, укорочение пищевода, пептическая язва), сопутствующих поражений (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язв желудка и 12-перстной кишки), а также для подтверждения или исключения злокачественного процесса.

6. Сцинтиграфия пищевода с радиоактивным изотопом технеция. Задержка принятого изотопа в пищеводе более чем на 10 мин. указывает на замедление эзофагеального клиренса. Исследование суточной pH и нищеводного клиренса позволяет выявить случаи рефлюкса до развития эзофагита.

Дифференциальный диагноз

ГЭРБ включается в круг дифференциально-диагностического поиска при наличии неясных болей в грудной клетке, дисфагии, желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома.

При проведении дифференциальной диагностики между ГЭРБ и ишемической болезнью сердца необходимо иметь в виду, что, в отличие от стенокардических, боли при ГЭРБ зависят от положения тела (возникают при горизонтальном положении и наклонах туловища), связаны с приемом пищи, купируются не нитроглицерином, а приемом антацидных и антисекреторных препаратов.

ГЭРБ может провоцировать также возникновение различных нарушений сердечного ритма (экстрасистолии, преходящей блокады ножек пучка Гиса и др.). Своевременное выявление у таких пациентов ГЭРБ и ее адекватное лечение часто способствуют исчезновению указанных расстройств.

Лечение

Цель лечения — купирование симптомов, улучшение качества жизни, лечение эзофагита, предотвращение или устранение осложнений. Лечение ГЭРБ может быть консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение.

Консервативное лечение включает в себя:

1. рекомендацию больному определенного образа жизни и диеты;

2. прием антацидов и производных альгиновой кислоты;

3. антисекреторные препараты (ингибиторы протонного насоса и блокаторы Н2-рецепторов гистамина);

4. прокинетики, нормализующие моторику (активизация перистальтики, усиление активности НПС, ускорение эвакуации из желудка).

Общие рекомендации по режиму и диете

Основные правила, которые должен соблюдать больной:

1. после принятия пищи избегать наклонов вперед и не ложиться;

2. спать с приподнятой головой;

3. не носить тесную одежду и тугие пояса;

4. избегать обильных приемов пищи;

5. не есть на ночь;

6. ограничить потребление продуктов, вызывающих снижение давления НПС и оказывающих раздражающее воздействие (жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые);

7. отказаться от курения;

8. избегать накопления избыточной массы тела;

9. избегать приема лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, седативные препараты и транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, теофиллин,