больного в стационар имеет окрашивание мазка мокроты по Граму, которое позволяет выявить грамположительные и грамотрицательные возбудители. Клинические ситуации в ряде случаев предопределяют этиологию пневмоний (табл. 1).

Таблица 1. Клинические ситуации и этиология внебольничных пневмоний (Ноников В. Е., 2001)

Клиническая ситуация Наиболее частые возбудители Возраст менее 25 лет Микоплазма, хламидия, пневмококк Возраст более 60 лет Пневмококк, гемофильные палочки Хронический бронхит Пневмококк, гемофильные палочки, моракселла, грамотрицательные палочки Курение Гемофильные палочки, моракселла Алкоголизм Пневмококк, клебсиелла, анаэробы, микобактерии туберкулеза Внутривенные Стафилококк, анаэробы, пневмоцисты, микобактерии тунаркотикиберкулеза Потеря сознания, судороги, аспирация Анаэробы Контакт с птицами Хламидия, гистоплазма Эпидемия гриппа Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, гемофильные палочки ВИЧ-инфекция Пневмоцисты, пневмококк, легионелла, грамотрицательныепалочки, микобактерии туберкулеза
В возникновении внутрибольничной пневмонии велика роль условно-патогенной и грамотрицательной флоры.

«Ранние» госпитальные пневмонии у пациентов, не получавших антибактериальную терапию, скорее всего, будут обусловлены микрофлорой верхних дыхательных путей с естественным уровнем антибиотикочувствительности.

При госпитальных пневмониях, развившихся на фоне или после лечения (профилактики) антибиотиками, ведущую роль играют следующие патогены:

1. представители семейства Enterobacteriaceae, прежде всего Klebsiella и Enterobacter spp.;

2. Pseudomonas aeruginosa;

3. Staphylococcus spp.

В значительной части случаев для указанных возбудителей госпитальных пневмоний характерно наличие устойчивости к антибактериальным препаратам разных классов.

Среди госпитальных пневмоний особое место занимают вентиляторассоциированные пневмонии (ВАП), т. е. легочное воспаление, развивающееся у лиц, находящихся на искусственной вентиляции легких. Наиболее важными факторами для прогнозирования вероятной этиологии ВАП являются предшествующая антибактериальная терапия и продолжительность механической вентиляции. Так, у больных «ранней» ВАП (при продолжительности искусственной вентиляции менее 5–7 дней), не получавших предшествующей антибактериальной терапии, ведущими этиологическими агентами являются:

1. S. pneumoniae;

2. Enterobacteriaceae spp.;

3. H. Influenzae;

4. S. aureus.

Вероятность наличия сложных и высокоэффективных механизмов развития устойчивости к антибактериальным препаратам у этих микроор-ганизмов, как правило, невысока.

В этиологии «поздних» ВАП ведущую роль играют:

1. P. aeruginosa;

2. Enterobacteriaceae spp.;

3. Acinetobacter spp.;

4. S. aureus.

Практически все возбудители «поздних» ВАП обладают сложными и разнообразными механизмами развития устойчивости к антибактериальным препаратам, поскольку такие пневмонии, как правило, возникают на фоне длительной и интенсивной антибактериальной терапии (или профилактики).

Клинические проявления:

1. Интоксикационный синдром (общая слабость, разбитость, головные боли, боли в мышцах, одышка, сердцебиение, бледность кожных покровов, снижение аппетита, инфекционно-токсический шок).

2. Неспецифические проявления воспаления (озноб, жар, повышение температуры тела, изменения острофазовых показателей в крови: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, ускорение СОЭ, повышение уровня фибриногена, С-реактивного белка).

3. Синдром воспалительных изменений в легочной ткани (кашель, мокрота, укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания, изменение характера дыхания, появление влажных хрипов, характерные рентгенологические изменения).

4. Дыхательная недостаточность.

5. Синдром вовлечения других органов и систем (изменение сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, почек, нервной системы и др.).

Основные жалобы больных ОП – кашель, выделение мокроты, боли в грудной клетке и одышка. В первые дни болезни кашель, как правило, малопродуктивный (сухой), по мере развития пневмонии и появления мокроты он смягчается, а затем полностью исчезает. Мокрота может содержать прожилки крови или быть ею равномерно окрашенной. При крупозной (долевой) пневмонии она имеет оттенок ржавого железа, в таком случае говорят о «ржавой» мокроте. Неприятный гнилостный запах мокроты свидетельствует о распаде и нагноении воспалительного инфильтрата.

Боли в грудной клетке бывают поверхностными и глубокими. Поверхностные боли чаще обусловлены межреберной миалгией, невралгией, и усиливаются при пальпации межреберий. Глубокие боли обычно плеврального происхождения, бывают очень интенсивными, при поражении диафрагмальной плевры иногда создают картину «острого» живота. Одышка как субъективное ощущение нехватки воздуха может наблюдаться при частом продолжительном мучительном кашле, сильных болях в грудной клетке, из-за которых больной не может осуществить полноценный вдох, уменьшении дыхательной поверхности легких в случае массивного воспаления легочной ткани.

При осмотре больных отмечается цианоз, учащенное поверхностное дыхание, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Если в патологический процесс вовлекается плевра, то об этом можно догадаться по характерной вынужденной позе больного – он лежит на больном боку или из-за болей сдерживает дыхание, прижимает руками грудную клетку на стороне поражения.

При физикальном исследовании легких в случае обширного воспаления, расположенного неглубоко от поверхности грудной клетки, можно выявить признаки инфильтративного уплотнения легочной ткани – отставание при дыхании грудной клетки в области очага поражения, укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания и бронхофонии, жесткое, бронхиальное или ослабленное дыхание, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы и крепитацию.

Различают четыре степени тяжести ОП:

Легкая (абортивная) пневмония протекает при отсутствии или минимальных признаках интоксикации, с незначительными признаками нарушения дыхания. Лабораторные показатели активности воспалительного процесса нерезко выражены (минимальные).

Среднетяжелая пневмония характеризуется фибрильной температурой, умеренной интоксикацией (головная боль, слабость), нерезко выраженной дыхательной недостаточностью, преимущественно при физической нагрузке, реакцией сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония), умеренно выраженными