терапевта. Как только будет установлено, что вопрос о деньгах не более неприличен, чем вопрос о сексе, и если терапевт к тому же позаботится приносить с собой на сеанс листочки с предписаниями, — сразу обнаружится, что отпадает большинство причин для частных интервью. Обсуждая открыто во время сеанса предписания, терапевт также обнаруживает «игры», связанные с медикаментами и назначениями.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ

Терапевт должен отчетливо сформулировать для себя цели лечения; желательно также, чтобы эти цели понимали и пациенты. Идеально было бы иметь терапевтический контракт с каждым пациентом, так, чтобы и пациент и терапевт знали, чего они хотят достичь. В наши дни популярными целями являются психодинамическая реорганизация личности пациента, симптоматические ремиссии или излечение, усиление социализации и ее более удовлетворительные результаты, усиленный контроль за чувствами и поведением или отказ от стереотипных образцов взаимоотношений. Чтобы избежать неопределенности мышления или экстаза со стороны терапевта, эти цели следует отличать друг от друга или по крайней мере думать о них раздельно и достигать их систематически в хорошо спланированной терапевтической программе. Такие термины, как «участие», «интеграция», «зрелость» и «рост» (если они вообще используются), должны быть точно определены в соответствии с самыми строгими методологическими принципами.

МЕТОД

Установив цель или последовательность целей, терапевт должен избрать метод, наиболее подходящий для достижения этих целей. Начинающий обычно заимствует методы, с которыми познакомился во время обучения индивидуальной терапии, такие, как психоаналитический подход; ему приходится подгонять факты, наблюдаемые в группе, к словарю, который он с таким трудом изучил во время своего резидентства.^[1] Большая часть существующей литературы по групповому лечению поддерживает такую тенденцию. Однако такие методы не всегда помогают использовать специфические преимущества групповой ситуации, потому что не созданы для нее.

Приобретая уверенность, терапевт начинает осознавать это и сворачивает на «путь оппортунизма», используя то одно, то другое в обстоятельствах, которые кажутся ему благоприятными. На этой стадии существует опасность отказаться от клинической ориентации ради социологического и даже метафизического интереса к группе в целом, нечто вроде энтелехии.^[2] Усиление подобного интереса вызывает появление многочисленных систем, которые входят в рубрику «групповой анализ».

Специфические методы подразделяются на две категории. Первая категория включает групповые аналитические методы, которые относятся к воздействию на группу в целом. Вторая непосредственно использует в клинических целях происходящее в группе, когда это происходящее раскрывает особенности каждого члена как личности. Например, анализ трансакций позволяет разделить сложные многосторонние трансакции на индивидуальные компоненты.

После того как метод избран, нужно строго его придерживаться, и лучшей гарантией получения хороших результатов является твердая приверженность избранному методу со стороны и терапевта и пациентов. Это не исключает возможности редкого «оппортунистического» использования других подходов, если в этом возникает необходимость, однако — никогда за счет избранной терапевтической программы; после таких отступлений группу следует быстро вернуть к главной проблеме. Терапевт должен знать, предпочтительно заранее, каждый шаг, который он планирует предпринять относительно каждого пациента. Как только одна фаза завершена, он должен точно знать, как перейти к следующей, и каждая фаза должна быть ориентирована на достижение заранее оговоренной терапевтической цели.

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

Желательно иметь одну индивидуальную встречу (и больше, если это необходимо) с каждым пациентом, перед тем как он входит в группу. Во время этой встречи можно узнать историю пациента, пациент и терапевт имеют возможность присмотреться друг к другу, можно обсудить терапевтическую цель и другие относящиеся к делу проблемы и принять решения. Если терапевт считает, что показано групповое лечение, должна существовать договоренность, что если терапевт или пациент посчитают, что необходимо индивидуальное интервью, оно будет организовано. Во всяком случае для большинства пациентов, которые лечатся в группах, полезны проводимые раз в восемь-десять недель индивидуальные интервью. В других случаях групповое лечение является вспомогательным по отношению к индивидуальной терапии, и пациент присоединяется к группе на определенной стадии психоаналитической терапии.

Иногда пациент направляется к групповому терапевту, одновременно проходя индивидуальную терапию с кем-нибудь другим. Если групповой терапевт отчетливо осознает свои цели, это не вызовет осложнений, и даже желательны подробные обсуждения с тем другим психоаналитиком, если существует взаимопонимание. Часы ланча можно целенаправленно использовать также для разговоров с антропологами, капитанами дальнего плавания, эндокринологами, нейрохирургами и другими людьми, беседы с которыми обогатят опыт психотерапевта. Первые двое помогут ему постигнуть законы групповой динамики, а остальные углубят его познания в области психопатологии. Компетентный групповой терапевт с медицинской подготовкой может поставить психопатологический диагноз карциномы щитовидной железы. Посетив неделю спустя хирургическое отделение и посмотрев слайды, которые покажет ему патолог, он испытает радость от сознания, что теперь может сидеть за столом с «настоящими врачами».

ПОСЕЩАЕМОСТЬ

Введение правил относительно посещаемости мало сказывается на самой посещаемости, потому что она определяется другими причинами. Спонтанная посещаемость должна служить мерилом мастерства психотерапевта, и действительно, это один из наиболее ясных и объективных критериев в области терапии. Хорошее практическое правило основано на соотношении общей действительной посещаемости с общей возможной посещаемостью за период от трех до шести месяцев. Если посещаемость превышает 90 процентов, психиатр работает исключительно хорошо. Если посещаемость ниже 75 процентов, что-то неладно и необходима срочная корректировка; а это лучше всего проделать с помощью консультанта. Более чистый результат дает вычитание из общего числа пропусков тех, которые связаны с неизбежными внешними обстоятельствами; остальные пропуски нужно