модуляция речи).

Аутизм, негативизм, мутизм, ступор больного не должны останавливать врача от попыток контакта с больным, так как по особенностям позы, ее изменению, выражению лица, жестам, вегетативным реакциям нередко удается определить реакцию больного на слова врача. В некоторых подобных случаях показано применение барбамил-кофеинового растормаживания. Достаточно характерной особенностью аутистического контакта является то, что оно не устраняется барбамил-кофеиновым растормаживанием. Иногда можно получить ответы больного на вопросы, задаваемые ему тихим голосом и лаконично. Целесообразно чередовать вопросы, адресованные к болезненным переживаниям, с нейтральными (индифферентными) вопросами. Важно тщательное изучение особенностей позы больного (естественность ее, вынужденность, длительность и изменчивость в течение суток, повышение или понижение мышечного тонуса, сопротивляется ли больной попыткам со стороны персонала изменить его позу, пассивными или активными действиями выражается это сопротивление, изменяет ли больной неудобную позу, какпантомимически реагирует на внешние раздражители, боль, предложение пищи). Следует обратить внимание на выражение лица субступорозного и ступорозного и больного, на наличие вегетативных и соматических расстройств, опрятен ли больной в естественных отправлениях.

При описании особенностей контакта больного следует указывать на наличие выборочной заинтересованности к некоторым вопросам и характер реакции на них, гиперактивность в контакте(перехватывает инициативу разговора), на безразличное отношение, отсутствие заинтересованности, негативное отношение, озлобление, истощаемость во время беседы. Больным с заторможенностью и негативизмом не следует указывать, делать замечания в громкой, категоричной, императивной форме — это обычно не только не улучшает контакт, но может окончательно его разрушить. Лучший контакт достигается, если общаться с ними тихо, спокойно, в форме просьбы. В беседе с бредовыми больными, склонными к диссимуляции, не рекомендуется прямо «в лоб» ставить вопросы о волнующих больного, но скрываемых им болезненных переживаниях. Больные с относительно сохранными интеллектом и ядром личности нередко чутко улавливают отношение врача к их бредовым переживаниям и потому предпочитают не говорить о них. В процессе беседы на нейтральные, отвлеченные темы бдительность, самоконтроль обследуемого снижается и могут выступать отдельные переживания, особенности суждений, имеющие отношение к скрываемому бредовому или иному психопатологическому комплексу. Следует учитывать, что скрывая бредовую продукцию от врача, больной может сообщать о ней среднему и младшему медперсоналу, больным, родственникам и другим лицам. Бредовая продукция с ее обстоятельностью, детализацией, паралогическими, символическими суждениями и другими расстройствами мышления может найти отражение в письменной продукции и рисунках больного. Выявлять бредовые идеи целесообразно не методом сплошного (безвыборочного) опроса в плане проб и ошибок, а после получения предварительной информации о вероятных, подозрительных, возможных бредовых фабулах с акцентированием в беседе внимания в первую очередь на них. При попытках выявления бреда у диссимулирующего больного в беседе на предположительные «бредовые темы» в тех случаях, когда больной не реагирует на них словесно, следует наблюдать за экспрессивными (невербальными) проявлениями (мимика, пантомимика, тембр голоса, блеск глаз и другие). Иногда диссимулирующие больные особенно интенсивно дают отказную реакцию именно на включение в беседу «бредовой темы». Для таких бредовых больных характерна неравномерность, элективность контакта: они значительно лучше рассказывают о событиях, не имеющих отношения к бреду, и становятся скрытными, уклончивыми, формальными при переходе беседы на события, связанные с бредовыми переживаниями. После выявления у больного некритичности к бредовым суждениям не следует пытаться разубеждать его в их ошибочности. Это не только бесполезная трата времени, но и реальная опасность ухудшения контакта с больным. Беседа должна вестись таким образом, чтобы больной был уверен в признании врачом истинности его объяснений, сообщений, опасений и страхов. Допускается лишь осторожная проверка возможности коррекции бредовых построений и их стойкости в целях дифференциальной диагностики с заблуждениями, сверхценными и бредоподобными идеями. При этом острие своих аргументов врач должен направить на логически слабые звенья ошибочных суждений, вынуждая больного вновь обосновывать их. Беседуя с больными, не рекомендуется отвлекаться на разговоры с другими лицами, на разговоры по телефону, делать записи, держать историю болезни на столе, так как это может усилить настороженность, опасения у тревожных и некоторых бредовых больных. В отдельных случаях умелый психотерапевтический режим отношений (Консторум И. С.) может значительно улучшить контакт с бредовым больным.

1.3. Жалобы

В жалобах больного нередко отражаются субъективная оценка изменившегося самочувствия, витального тонуса, опасения потери здоровья, трудоспособности, благополучия и даже жизни. В них, как правило, находит выражение эмоциональное напряжение, устранение которого представляет собой первую и необходимую задачу врача. Субъективные жалобы — это признаки болезни, симптомы, в которых обнаруживает себя патологический процесс, порою еще недоступный клиническим и параклиническим методам исследования. Сравнительно нередко проявления заболевания и особенности личностного реагирования больного на него выступают в субъективных жалобах не менее, чем в объективных симптомах. Недооценка значимости субъективных жалоб неправомерна и представляет собой, кроме того, игнорирование специфики человека с его членораздельной речью, способностью к рефлексии, самоанализу, межперсональному контакту. Учет характера жалоб больного, манеры их предъявления и описания может помочь выбору эвристической направленности беседы при получении анамнестических сведений и исследовании психического состояния больного.

Беседа с больным обычно начинается именно с выявления жалоб. Это привычные отношения врача и больного и потому выявление жалоб способствует налаживанию естественного контакта между ними. Следует учитывать, что словесное оформление жалоб нередко беднее имеющихся ощущений и за жалобами, например, на бессонницу, головные боли, головокружение может скрываться целый комплекс различных расстройств. Так, головокружением больные